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諾如病毒胃腸炎診療方案(2025年版)

諾如病毒胃腸炎是由諾如病毒(Norovirus，NoV)感染引起的急性消化道傳染病，具有高度傳染性和快速傳播能力。諾如病毒胃腸炎按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的丙類傳染病中“除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病”進行報告和管理。為進一步規(guī)范諾如病毒胃腸炎臨床診療工作，結(jié)合國內(nèi)外研究進展和診療經(jīng)驗，制定本診療方案。>>>商務洽談，點此處，在線咨詢

一、病原學

諾如病毒屬于杯狀病毒科諾如病毒屬，為單股正鏈無包膜的RNA病毒，在電鏡下呈小而圓的杯狀形態(tài)，直徑26~34nm。基因組全長約7.5Kbp，含ORF1、ORF2和ORF3三個閱讀框，分別編碼非結(jié)構(gòu)蛋白(體內(nèi)可切割為六種)、主要衣殼蛋白(VP1)和次要衣殼蛋白(VP2)。

根據(jù)VP1氨基酸序列的進化分析，諾如病毒可分為10個基因群(genogroups，GI~GX)，其中GI、GII、GIV、GVIII和GIX可感染人，GI和GII最常見。

諾如病毒在外環(huán)境中穩(wěn)定，在pH2.7的液體中3小時，地下水、冷藏和冷凍食品中數(shù)月后仍具有感染性。普通自來水中的游離氯、75%乙醇、60℃30分鐘等對諾如病毒作用有限。高濃度(1000~5000mg/L)含氯消毒劑作用1~5分鐘、85℃以上至少1分鐘可完全滅活諾如病毒。

二、流行病學

(一)傳染源。

患者和無癥狀感染者是主要傳染源。感染者在潛伏期末開始排毒，在出現(xiàn)癥狀后的24~48小時內(nèi)達到高峰，排毒時間可持續(xù)2~3周，免疫功能低下者可長達數(shù)月。

(二)傳播途徑。

主要通過糞-口途徑傳播。與感染者密切接觸或接觸含諾如病毒的吐瀉物或被病毒污染的環(huán)境或物品，攝入被諾如病毒污染的食物或水均可造成傳播。特定條件下，如沖洗嘔吐物、糞便時飛濺產(chǎn)生的氣溶膠，大量吸入也可感染。

(三)易感人群。

普遍易感。嬰幼兒、老年人、免疫功能低下、營養(yǎng)不良人群感染后更易發(fā)病。

(四)流行特征。

諾如病毒感染是引起急性胃腸炎暴發(fā)的主要原因之一，全年可發(fā)生，冬春季高發(fā)，易在封閉、人群密集的場所暴發(fā)。

三、發(fā)病機制

諾如病毒胃腸炎的發(fā)病機制尚不明確。組織血型抗原H型、ABO血型和Lewis抗原被認為是諾如病毒的可能受體。諾如病毒感染導致上皮細胞刷狀緣上多種酶的活性下降，引起空腸對脂肪、D-7木糖和乳糖等雙糖的一過性吸收障礙，腸腔內(nèi)滲透壓上升，腸腔液體增多而引起腹瀉。腸黏膜上皮細胞內(nèi)酶活性異常致使胃排空時間延長，導致惡心和嘔吐等癥狀。

四、病理改變

諾如病毒主要在腸道黏膜上皮細胞中復制，可見腸黏膜上皮細胞絨毛變短、變鈍，線粒體受損，無明顯細胞壞死，空腸黏膜完整。腸固有層可見單核細胞浸潤。病變可逆，2周左右可完全恢復。

五、臨床表現(xiàn)

潛伏期1~3天，多為1~2天。

起病急，表現(xiàn)為急性發(fā)作的嘔吐、腹瀉，可伴惡心、腹痛、頭痛、肌痛等。成人腹瀉比兒童更常見，而兒童比成人更容易出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物為非血性，不含膽汁，腹瀉為黃色稀水便或水樣便，無黏液膿血，很少超過10次/天。約40%~50%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，常為中低熱，持續(xù)時間很少超過24小時。

該病總體癥狀較輕，通常在2至3天內(nèi)消失。高齡人群和伴有基礎性疾病患者恢復較慢，極少數(shù)病例發(fā)展成重癥。

六、實驗室檢查

(一)一般檢查。

1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)多為正常。

2.糞便常規(guī)：多為黃色稀水便或水樣便。鏡檢多無異常，偶見少量紅細胞或白細胞。

3.生化：嚴重脫水者伴有尿素氮、肌酐升高及電解質(zhì)紊亂。

(二)病原學檢查。

諾如病毒病原學檢查標本包括嘔吐物、糞便和肛拭子。

1.核酸檢測：諾如病毒特異性核酸檢測陽性。

2.抗原檢測：諾如病毒特異性抗原檢測陽性，肛拭子不推薦用于抗原檢測。

3.病毒分離：培養(yǎng)分離出諾如病毒。

七、診斷

(一)診斷原則。

1.結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合分析作出診斷。

2.如無嚴重癥狀或不屬于聚集疫情中的病例，通常無需病原學檢查來確診諾如病毒胃腸炎。如發(fā)現(xiàn)有共同暴露史的2例及以上以嘔吐、腹瀉為主要表現(xiàn)的病例，應懷疑諾如病毒胃腸炎暴發(fā)，上報疾控部門并開展病原學檢測。

(二)病例定義。

1.疑似病例。

流行季節(jié)，具有以下流行病學史之一，且符合上述臨床表現(xiàn)者：

(1)發(fā)病前3天內(nèi)與胃腸炎患者有密切接觸史或共同暴露史;

(2)發(fā)病前3天內(nèi)食用過貝類、漿果等生冷食物或飲用了可能被污染的水;

(3)發(fā)病前3天內(nèi)有衛(wèi)生條件較差地區(qū)的旅行史或人群密集的封閉或半封閉場所的停留史等;

(4)發(fā)病前3天內(nèi)與諾如病毒感染者有密切接觸史或有共同的諾如病毒暴露史。

2.確診病例。

疑似病例，諾如病毒核酸、抗原檢測陽性或分離到病毒。

八、鑒別診斷

本病需與輪狀病毒等病毒性胃腸炎及其他感染性腹瀉鑒別，還應與嬰幼兒喂養(yǎng)不當及其他原因?qū)е碌姆歉腥拘愿篂a鑒別。

九、治療

尚無針對諾如病毒的有效抗病毒藥物，以對癥和支持治療為主。治療主要目標是緩解癥狀，預防和治療脫水，維持電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥。

(一)一般治療。

應給予富含水分的清淡飲食，以含鹽的淀粉類熟食為主。糞便成形后可逐漸恢復正常飲食。

吐瀉較重者可予止吐劑，如甲氧氯普胺、昂丹司瓊等。有明顯痙攣性腹痛者可口服匹維溴銨等解痙藥。

(二)補液治療。

輕中度脫水首選口服補液，不能口服或重度脫水者給予靜脈補液。補液原則是早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀。脫水癥狀改善后改為口服。老年人、嬰幼兒及心肺功能不全的患者補液不宜過快，邊補邊觀察治療反應。

(三)消化道黏膜保護。

可使用蒙脫石散。成人：3.0g/次，1日3次。兒童：1歲以下1.0g/次，1日3次;1~2歲1.0~2.0g/次，1日3次;2歲以上2.0~3.0g/次，1日3次。

(四)中醫(yī)藥治療。

1.中藥治療。

(1)風寒瀉

癥見：大便清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，或伴有惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊或指紋淡紅。

治法：疏風散寒，化濕和中。

基本方藥：藿香正氣散。常用藥：藿香12g、大腹皮6g、白芷6g、紫蘇6g、茯苓6g、半夏曲9g、白術(shù)9g、陳皮9g、姜厚樸9g、桔梗9g、炙甘草6g。

加減：若表邪偏重，惡熱無汗，加荊芥、防風;氣滯腹痛，加木香、延胡索;腹脹、苔膩加厚樸。

常用中成藥：藿香正氣水(丸、片、膠囊、顆粒、口服液、軟膠囊)。

(2)濕熱瀉

癥見：大便瀉下急迫，氣味臭穢，腹痛陣作，煩熱口渴，肛門灼熱，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。

治法：清腸解熱，利濕止瀉。

基本方藥：葛根芩連湯。常用藥：葛根15g、黃芩9g、黃連9g、甘草6g。

加減：惡心、苔膩加藿香、佩蘭;嘔吐加姜半夏、竹茹;腹痛加木香。

常用中成藥：葛根芩連丸(片、膠囊、顆粒、口服液)、腸炎寧片(顆粒)。

(3)脾虛瀉

癥見：大便時溏時瀉，食后即瀉，神疲倦怠，脘腹綿綿作痛，嘔吐。舌質(zhì)淡，苔白，脈緩弱或指紋淡。

治法：健脾益氣，滲濕止瀉。

基本方藥：參苓白術(shù)散。常用藥：人參12g、茯苓12g、白術(shù)12g、蓮子肉6g、山藥12g、砂仁6g、炒白扁豆9g、薏苡仁6g、桔梗6g、炙甘草6g。

加減：納呆加炒蒼術(shù)、陳皮、藿香;腹冷，大便清稀不化者，加炮姜;久瀉不止加肉豆蔻、石榴皮。

常用中成藥：小兒腹瀉寧。

(4)脾腎陽虛瀉

癥見：久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，或見脫肛，形寒肢冷，面色?白，精神萎靡，寐時露睛。舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈細弱或指紋淡。

治法：溫補脾腎，固澀止瀉。

基本方藥：附子理中湯合四神丸。常用藥：制附子6g、人參6g、干姜5g、白術(shù)9g、吳茱萸3g、補骨脂12g、肉豆蔻6g、五味子6g、炙甘草6g。

加減：脫肛加炙黃芪、升麻;久瀉滑脫不禁加訶子、石榴皮、赤石脂。

2.中醫(yī)特色療法。

(1)穴位貼敷技術(shù)

①暖臍貼

藥物：白胡椒、炒砂仁、丁香、肉桂等，用姜汁或凡士林等賦形劑調(diào)勻。

穴位：神闕、足三里等。

功效：健脾益氣、溫中散寒。

適應癥：風寒瀉、脾虛瀉。

②瀉利平貼

藥物：苦參、薤白、麩炒蒼術(shù)等，用姜汁或凡士林等賦形劑調(diào)勻。

穴位：神闕、足三里等。

功效：清熱利濕。

適應癥：濕熱瀉。

(2)艾灸

穴位：神闕、足三里。

功效：溫陽散寒、健脾止瀉。

適應癥：風寒瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。

(3)推拿

穴位：脾經(jīng)、胃經(jīng)、天樞、足三里、七節(jié)骨。隨證加減：風寒瀉加推三關(guān);濕熱瀉加清小腸;脾虛瀉重用補脾經(jīng);脾腎陽虛瀉加揉氣海、腎俞。

功效：健脾止瀉。

適應癥：風寒瀉、濕熱瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。

注：考慮本病兒童多見，上述中藥劑量為4~7歲患兒常規(guī)用量，臨床可根據(jù)病情、體質(zhì)、地域及不同年齡段酌情增減。中成藥用法及用量參照說明書，無兒童用法用量者可據(jù)成人用量酌情應用。藥物特殊煎服法請遵醫(yī)囑。

十、預防

目前尚無預防諾如病毒感染的疫苗，主要采用非藥物性預防措施。嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，使用有效濃度的含氯消毒劑進行環(huán)境消毒，加強飲水和食品衛(wèi)生，保護水源不被糞便污染。

輕癥患者可居家或在疫情發(fā)生機構(gòu)就地隔離，癥狀重者需送醫(yī)療機構(gòu)按腸道傳染病隔離治療，醫(yī)療機構(gòu)應做好感染控制。隔離至癥狀完全消失后72小時或連續(xù)2次(間隔24小時)糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性。

來源：國家衛(wèi)生健康委辦公廳 、?國家中醫(yī)藥局綜合司       相關(guān)閱讀：

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